Οι δύο πυλώνες της σύγχρονης Ιατρικής

ΑΦΙΕΡΩΜΑ - Η Νέα Εποχή στην Ιατρική

του ΔΗΜΗΤΡΗ ΜΑΥΡΙΔΗ,
Καθηγητή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και Επιστημονικού Υπεύθυνου της Ερευνητικής Ομάδας Evidence Synthesis Methods

Η Ιατρική, είτε στοχεύει στην αποκατάσταση της υγείας μεμονωμένων ατόμων, είτε στην προαγωγή της υγείας του ευρύτερου πληθυσμού, πρέπει να βασίζεται στα καλύτερα και πιο αξιόπιστα διαθέσιμα επιστημονικά ευρήματα και στοιχεία (evidence based medicine).

Ποικίλες ιεραρχήσεις έχουν προταθεί για να αναδείξουν τη σχετική δύναμη και αξιοπιστία διαφόρων πηγών δεδομένων. Όλες οι ιεραρχήσεις της Ιατρικής βιβλιογραφίας συμφωνούν ότι η συστηματική ανασκόπηση και η μετα-ανάλυση βρίσκονται στην κορυφή της πυραμίδας των μεθοδολογιών που αξιολογούν καλύτερα τα διαθέσιμα επιστημονικά ευρήματα και στοιχεία   

Ως συστηματική ανασκόπηση ορίζουμε έναν οργανωμένο, συστηματικό και αναπαραγώγιμο τρόπο συγκέντρωσης, αξιολόγησης και σύνθεσης των διαθέσιμων δεδομένων για ένα συγκεκριμένο θέμα ή ερευνητική ερώτηση.

Ως μέτα-ανάλυση ορίζεται η στατιστική μεθοδολογία που χρησιμοποιείται, στο πλαίσιο της συστηματικής ανασκόπησης, για να συνθέσει τα αποτελέσματα των διαφορετικών μελετών, με σκοπό να δώσει μια συνολική και αξιόπιστη απάντηση στο υπό μελέτη ερευνητικό ερώτημα.

Τα επιστημονικά ευρήματα είναι αποτελέσματα που προκύπτουν από ποικίλες πηγές ή τύπους μελετών. Η επίκληση σε ειδικούς ή αυθεντίες της επιστημονικής κοινότητας δεν θεωρείται πλέον αξιόπιστη πηγή, παρά το γεγονός ότι χρησιμοποιείται συχνά στην πράξη και κυρίως από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης.

Οι μεμονωμένες μελέτες

Τα ευρήματα μεμονωμένων μελετών διάφορων τύπων όπως οι μελέτες περίπτωσης (case studies) και οι μελέτες παρατήρησης (observational studies) έχουν επίσης συμβάλει στον εντοπισμό σημαντικών συσχετίσεων, όπως  στη σχέση μεταξύ καπνίσματος και  καρκίνου του πνεύμονα. Ωστόσο, αυτές οι μελέτες έχουν περιορισμούς, κυρίως γιατί πρέπει να λάβουμε υπόψη μας άλλους παράγοντες, που μπορεί να επηρεάζουν τα αποτελέσματα. Αυτές οι επιδράσεις τέτοιων συγχυτικών παραγόντων, ελαχιστοποιούνται με τις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (randomized clinical trials),  καθώς η ανάθεση ατόμων στην υπό έρευνα  θεραπεία γίνεται με τυχαίο τρόπο.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι δύσκολο να γενικεύσουμε τα αποτελέσματα από μεμονωμένες μελέτες σε ένα γενικότερο πλαίσιο. Επιπλέον, για σχεδόν κάθε ιατρικό πρόβλημα, υπάρχει πληθώρα μελετών, πολλές εκ των οποίων συχνά παρουσιάζουν αντικρουόμενα μεταξύ τους αποτελέσματα, γεγονός που δυσκολεύει την λήψη σαφών αποφάσεων ή την εξαγωγή ξεκάθαρων συμπερασμάτων.

Ένα βασικό χαρακτηριστικό της επιστημονικής μεθόδου είναι η γνώση της ήδη υπάρχουσας έρευνας. Ιδανικά, θα θέλαμε να συνοψίσουμε όλη την πληροφορία που προέρχεται από προηγούμενες μελέτες. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της συστηματικής ανασκόπησης, η οποία αποτελεί έναν συστηματικό τρόπο αναζήτησης μελετών στη βιβλιογραφία, εξαγωγής των δεδομένων, αξιολόγησης της μεροληψίας και  - εν τέλει - σύνθεσής τους. Η σύνθεση αυτή  γίνεται με τη μέθοδο της μετα-ανάλυσης, η οποία, όπως το όνομά της προδίδει, είναι μια ανάλυση σε δεύτερο στάδιο, η οποία συνδυάζει τα αποτελέσματα πολλών μελετών, με σκοπό να δώσει πιο ισχυρά αποτελέσματα.

Τα οφέλη αυτής της μεθόδου είναι πολλαπλά. Χρησιμοποιώντας όλη τη διαθέσιμη βιβλιογραφία, έχουμε μεγαλύτερο δείγμα, περισσότερη πληροφορία και πιο ισχυρά αποτελέσματα. Αυτό μας καθιστά πιο βέβαιους για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια μιας θεραπείας. Εξετάζοντας τις μελέτες υπό διαφορετικές συνθήκες (π.χ. διαφορετικοί πληθυσμοί, δοσολογίες), μπορούμε να κατανοήσουμε πότε μια θεραπεία ή ένα εμβόλιο ή ένα νέο φάρμακο είναι λιγότερο και πότε  περισσότερο αποτελεσματικό.

Μια συστηματική ανασκόπηση μπορεί να επαναλαμβάνεται περιοδικά, ανάλογα με τη δημοσίευση νέων μελετών. Ο οργανισμός Cochrane συστήνει  να ανανεώνονται οι συστηματικές ανασκοπήσεις κάθε δύο χρόνια, αλλά σε ορισμένα πεδία όπου υφίσταται συνεχής δημοσίευση νέων δεδομένων, όπως η πανδημία COVID-19, οι ανανεώσεις μπορούν να είναι ακόμη και εβδομαδιαίες.

Για αυτόν τον λόγο, διεθνείς οργανισμοί όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), κυβερνήσεις και ιατρικές εταιρείες χρησιμοποιούν τη μέθοδο της μετα-ανάλυσης για να εκδώσουν κατευθυντήριες οδηγίες και να καθορίσουν την ιατρική πρακτική.

Η περίπτωση της ασπιρίνης

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν πλείστες περιπτώσεις, όπου αποτελέσματα μετα-αναλύσεων οδήγησαν σε σημαντικές αλλαγές στην ιατρική πρακτική.  Ένα παράδειγμα είναι η χρήση της ασπιρίνης για την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων σε άτομα χωρίς ιστορικό καρδιοπάθειας. Αρχικά, μελέτες παρατήρησης και μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν οφέλη. Όμως οι μετα-αναλύσεις που ακολούθησαν  έδειξαν ότι τα οφέλη ήταν μικρά και αντισταθμίζοταν από αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, οδηγώντας ιατρικές εταιρείες σε αλλαγή των συστάσεων.

Ένα  ακόμη παράδειγμα  αποτελεί η περίπτωση της χρήσης της θρομβόλυσης σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Για περίπου 10 χρόνια, δεν βρέθηκαν σημαντικά οφέλη από μεμονωμένες δοκιμές, κάτι που έγινε ξεκάθαρο από το συνδυασμό των αποτελεσμάτων με τη χρήση της μέτα-ανάλυσης. Στη «χαμένη» αυτή δεκαετία, περίπου 10.000 ασθενείς συμμετείχαν σε μελέτες, και οι μισοί από αυτούς που  είχαν ενταχθεί τυχαία στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, δυστυχώς στερήθηκαν την αποτελεσματική θεραπεία.

Συνεπώς, η συστηματική ανασκόπηση και η μετα-ανάλυση αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο στη σύγχρονη ιατρική πρακτική, καθώς επιτρέπουν στους επιστήμονες και ιατρούς να στηρίζουν τις αποφάσεις τους σε ισχυρά, αξιόπιστα δεδομένα που συνδυάζουν τα αποτελέσματα πολλών μελετών. Αυτές οι μέθοδοι μας προσφέρουν μια πιο ολοκληρωμένη και ακριβή εικόνα της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των θεραπειών, εξαλείφοντας τις αβεβαιότητες που προκύπτουν από τις ατομικές μελέτες.